Ipotesi circa lo Sviluppo

Ipotesi Monoclonale
Mutazioni a carico di cellule determinate da agenti mutageni comporterebbero l’espansione clonale di cellule modificate e l’iperproliferazione di cellule intimali.

Ipotesi della Senescenza Clonale
Alterazione del meccanismo a feed-back negativo che prevede la inibizione del processo differenziativo a carico delle cellule staminali. Le cellule vasali in condizioni normali producono caloni che inibiscono l’ulteriore differenziazione di staminali in cellule endoteliali.

Ipotesi della Risposta al Danno (response to injury)
Una lesione a carico dell’endotelio determinerebbe l’infiltrazione di LDL nell’intima e la loro successiva ossidazione; l’esposizione da parte dell’endotelio di molecole di adesione per cellule infiammatorie e la secrezione di chemochine indurrebbe infiammazione.

Ipotesi Immunitaria
Vista la presenza di linfociti T in prossimità della placca è stato ipotizzato un coinvolgimento dell’immunità acquisita nella formazione della placca.

Ipotesi Immuno-Infiammatoria
La lesione a carico endoteliale comporta infarcitura dell’endotelio di LDL con conseguente richiamo di macrofagi nel sito di flogosi. I macrofagi fagocitano tramite i recettori scavanger le LDL ossidate diventando cellule schiumose che, esponendo HSP, attiverebbero le cellule T. I macrofagi inoltre attivano le fibrocellule muscolari lisce inducendole a produrre componenti della matrice extracellulare con conseguente formazione del cappuccio fibroso della placca aterosclerotica. È la teoria più accreditata.

Sviluppo

• Lesione I: accumulo di LDL ossidate
• Lesione II: richiamo di macrofagi e formazione di cellule schiumose
• Lesione III: accumulo di cellule schiumose anche in sede extracellulare
• Lesione IV: formazione della stria lipidica
• Lesione V: formazione del cappuccio fibroso
• Lesione VI: lesioni complicate (ulcerazioni, calcificazione).

La placca aterosclerotica è inizialmente non stenosante perché c’è un aumento compensatorio del diametro del vaso fino al raggiungimento del 40% della lamina elastica. Conseguentemente inizia la stenosi vasale. Poiché il processo aterosclerotico è progressivo, non si può avere completa occlusione del vaso in quanto, superato il 60% di stenosi, inizia l’apertura di circoli collaterali. È evidente, dunque, che la mortalità associata all’aterosclerosi è conseguente alla rottura della placca con possibile embolizzazione o alla formazione di trombi determinata dall’iniziale attivazione dei fattori della coagulazione in seguito al danno a livello endoteliale ed ad eventuali microemorragie verificatesi a seguito della rottura dei piccoli vasi neoformatisi con la nascita della placca.
La placca aterosclerotica può essere stabile o instabile. La stabilità o meno della placca dipende dalla eventuale rottura dell’equilibrio tra fenomeni di neodeposizione ad opera dei fibroblasti e fenomeni di degradazione ad opera delle metallo proteinasi² prodotte dai macrofagi. Infatti, i linfociti T richiamati nel sito di flogosi, producono IFN gamma che, oltre a potenziare l’attività macrofagica, inibisce i meccanismi di neodeposizione da parte delle fibrocellule muscolari lisce.

Conseguenze

• Fenomeni anginosi legati all’ischemia relativa che si viene a creare
• Possibile embolizzazione determinata dalla rottura della placca
• Trombosi
• Alterazione dei distretti maggiormente colpiti:
  • Cuore: angina pectoris, insufficienza cardiaca, infarto, ischemia silente
  • Arterie Periferiche: ischemia relativa con claudiacatio intermittens
  • Arterie Renali: infarto renale, nefrosclerosi, ipertensione renale
  • Arterie Mesenteriche: infarto mesenterico, angina abdominus
  • Arterie Cerebrali: lesioni a focolaio(transitorie o permanenti) , lesioni non a focolaio(demenza aterosclerotica e sindrome pseudobulbare)

Note

¹⁾ Il quadro di sindrome metabolica( ipertensione, diabete mellito, obesità, ipercolesterolemia, iperuricemia) è un fattore predisponente alla malattia aterosclerotica. Nel diabete le apolipoproteine vengono glicate; le LDL sono più piccole e più facilmente accumulabili.
²⁾ Le metallo proteinasi (MMP) sono delle proteasi zinco calcio dipendenti che degradano la matrice cellulare in condizioni fisiologiche quali l’annidamento embrionario, la guarigione delle ferite ecc. possono risultare dannose perché importanti nel processo patogenetico della aterosclerosi, angiogenesi tumorale e metastasi tumorale.