Cenni di Anatomia

Lobulo Classico
É una struttura esagonale ai cui vertici dell’esagono è disposta la triade portale (vena porta, arteria epatica e canalicolo biliare) ed al centro è disposta la vena centro lobulare. Tra gli epatociti passano i sinusoidi che scaricano a livello della vena centro lobulare.

Lobulo Portale
É una struttura triangolare ai cui vertici si trovano le vene centro lobulari ed al centro si trova al triade portale (ruolo attivo nell’apporto ematico della vena porta).

Cenni di Fisiologia

Il Fegato è un organo deputato a:

• Metabolismo glucidico, lipidico e proteico
• Detossificazione da farmaci tramite gli enzimi microsomiali
• Sintesi proteica soprattutto albumina e fattori della coagulazione vitamina K dipendenti
• Deposito glucidico sotto forma di glicogeno
• Smistamento acidi grassi(se c’è accumulo si parla di steatosi)
• Detossificazione di prodotti provenienti dal metabolismo endogeno( ione ammonio ecc)
• Produzione di bile: la bile è costituita per l'80% da acidi biliari, 14% fosfolipidi, 6% colesterolo e piccole percentuali di bilirubina, acqua ed elettroliti. La bilirubina è il prodotto di degradazione dell'emoglobina e, arrivata al fegato, viene coniugata con l’acido glucuronico.La bile viene  veicolata alla cistifellea che avrà il compito di concentrarla e smistarla, tramite la sua contrazione, a livello intestinale durante i pasti. Ostruzioni pre-epatiche determinano l’aumento di bilirubina non coniugata, quelle post epatiche determinano l’aumento di bilirubina coniugata.

Fisiopatologia della Cirrosi Epatica

La Cirrosi è una malattia cronica del fegato caratterizzata da:

• Necrosi epatocitaria
• Fibrosi
• Rigenerazione nodulare

Etiologia

• Alcool (soprattutto nei paesi del nord)
• HBV e HCV (soprattutto il secondo perché per il primo è possibile fare profilassi)
• Primary biliary cirrosis
• Ostruzioni venose determinate da radiazioni o malattia di Budd- Chiari
• Cause Genetiche e metaboliche: emocromatosi, malattia di Wilson e deficit di α-1-antitripsina
• Cirrosi Criptogenetiche (ad eziologia sconosciuta)

Il danno a livello cellulare causato da diversi fattori induce necrosi epatocitaria. La necrosi, al contrario dell’apoptosi, induce una risposta infiammatoria che si traduce nel richiamo di cellule infiammatorie le quali, oltre ad eliminare il tessuto necrotico, tramite la produzione di fattori di  crescita determinano la produzione da parte delle cellule stellate di tessuto fibroso. La destrutturazione dell’architettura epatocitaria determina l’impossibilità da parte del processo rigenerativo che avrà origine, di essere guidato, con conseguente formazione di noduli che si accrescono in tutte le direzioni. Queste strutture, prettamente sferiche, inducono diminuzione della funzionalità epatica in quanto, vista la loro forma, hanno un unico punto di contatto con il sinusoide, punto situato entro la tangente, e determinano inoltre compressione dei sinusoidi rimasti con conseguente aumento della pressione a livello sinusoidale che viene trasmessa a livello della vena porta(ipertensione portale).

Si distinguono due tipi di formazioni: micronodulari, caratteristiche della cirrosi alcolica, minori di 3 mm di diametro e sparse per tutto il fegato e macronodulari, maggiori di 3 mm, tipiche della cirrosi conseguente ad epatite virale.

Principale conseguenza dell’ipertensione portale è la comparsa di varici esofagee e gastriche. La cirrosi determina l’instaurarsi di un quadro di ipoalbuminemia ed aumento del tempo protrombinico, si osserva inoltre una diminuzione della secrezione di cromo (con aumento della bilirubina sia diretta che indiretta) e diminuita capacità detossificante epatica. Conseguenze di cirrosi ed ipertensione portale sono invece l’ascite(accumulo di trasudato in sede addominale che determina la formazione di addome globoso) ed encefalopatia epatica. Si avrà inoltre epatosplenomegalia.

Complicanze

• Emorragia di varici esofagee e gastriche
• Infestazione batterica del liquido ascitico
• Ernie addominali
• Idrotorace
• Encefalopatia epatica o porto sistemica( manca lo shunt tra vena porta e circolazione generale per cui sostanze normalmente detossificate dal fegato vanno al circolo sistemico saltando il fegato ed arrivano al SNC)
• Porpora: manifestazione di un’alterazione dell’emostasi i cui segni sono petecchie ed ecchimosi
• Sindrome epato-renale
• Sindrome epato-polmonare
• Carcinoma epato-cellulare

In caso di ipertensione portale il gradiente pressorio consente l’apertura di circoli collaterali al fine di saltare la vena porta ed arrivare all’atrio destro tramite le cave. L’apertura del circolo collaterale che tramite la vena gastrica sinistra con inversione del flusso a livello del terzo inferiore dello stomaco determina un aumento di pressione a livello delle vene esofagee inferiori, determina la formazione di varici esofagee. Poiché le pareti delle varici sono molto sottili possono facilmente andare incontro a rottura con conseguente ematemesi o melena.

L’ascite è conseguenza della diminuzione della pressione oncotica determinata dall’ipoalbuminemia e dell’ipertensione portale. Un rallentamento della linfa causata dalla pressione dei noduli sullo spazio porto biliare concorre al riversamento di liquido nel cavo peritoneale.
I cirrotici hanno vasodilatazione per eccesso di ossido nitrico  o per presenza in circolo di peptidi gastrointestinali ad azione dilatante.

Teoria della Vasodilatazione Periferica
Ipertensione portale → vasodilatazione splancnica → riduzione resistenze periferiche → diminuzione volemia efficace → attivazione sistema renina angiotensina aldosterone e sistema simpatico. \Ciò può potare a:

1. ripristino volemia efficace, normalizzazione attività sistemi natriuretici, normalizzazione escrezione acqua e sodio,  no ascite;
2. attivazione persistente s.natriuretici, ritenzione sodica progressiva, ascite.

La misura del gradiente albuminico siero-ascite permette di capire la natura del versamento. Se il gradiente è elevato l’ascite è trasudatizia (cirrosi, epatite alcolica, ascite cardiaca, ascite mista, metastasi epatiche massive, insufficienza epatica fulminante). Quando è basso si parla di asciti essudatizie. Le complicanze sono varici esofageee, caput medusae, emorroidi, ipersplenismo, neutropenia e trombocitopenia, shunt. La paracentesi permette la rimozione del liquido ascitico se i diuretici non funzionano più.

Segni Clinici:

• Ginecomastia;
• Eritema palmare;
• Nevi stellari( soprattutto nella parte superiore e dorsale dell’addome).

Sindrome Epato-Renale
Sviluppo di insufficienza renale acuta con reni normali; conseguente a vasocostrizione della corticale renale.
Ipotesi patogenetica: squilibrio tra vasocostrittori e vasodilatatori endogeni

Sindrome Epato-Polmonare
Ipossiemia(pressione parziale di O2 minore di 74mmHg) per la diffusa dilatazione delle arteriole polmonari e degli alveoli. Si determina un allontantanamento tra centro dell’alveolo e centro del vaso così l’ossigenazione è più lenta.

Appendice

Cirrosi Biliare Primitiva
É una malattia cronica progressiva determinata dal reflusso di bile ai livello dei colangioli. È una malattia a carattere autoimmune infatti nel siero dei pazienti si riscontrano alti livelli di autoanticorpi rivolti contro i duttuli ma soprattutto abnormi livelli di autoanticorpi anti-mitocondriali(AMA).