Diagnosi

Anamnesi
Il paziente riferisce generalmente disturbi al torace descritti come sensazione di peso, di oppressione, bruciore o fastidio a livello retro sternale. Il dolore anginoso può irradiarsi alla spalla sinistra, ad entrambe le braccia (soprattutto alle superfici ulnari del’avambraccio e della mano), dorso, collo, mandibola, regione interscapolare ed epigastrio. L’episodio anginoso può essere evocato da sforzo fisico, stress emotivo, rabbia, paura ecc. ed in genere si esaurisce con il riposo. Può anche essere scatenata da rapporti sessuali, pasto pesante, esposizione al freddo.

Precordialgie diffuse o dolori alla regione sottomammaria sinistra sono raramente dovuti ad ischemia così come dolorabilità toracica o presenza di dolore dovuto a digitopressione.
Con la locuzione “equivalenti anginosi” si intendono una serie di sintomi di ischemia miocardica non comprendenti l’angina quali dispnea, sensazione di fatica e debolezza (anziani e diabetici).

Classificazione della Società Canadese di Cardiologia
classe I: l’angina è provocata solo da sforzi fisici eccessivi. Le attività ordinarie non sono intaccate;
classe II: presente una modesta limitazione dell’attività fisica;
classe III: il paziente è limitato nell’attività fisica ed è sintomatico per sforzi lievi;
classe IV: qualunque tipo di sforzo provoca angina che può presentarsi anche a riposo.

Esame Obbiettivo
Per rilevare presenza di malattia aterosclerotica( aneurisma aorta addominale, soffi carotidei, riduzione polsi arteriosi degli arti inferiori, xantomi e xantelasmi), ipertensione(fondus oculi), anemia, malattie tiroidee.

• Palpazione: permette la valutazione di cardiomegalia o anomalie della motilità cardiaca
• Auscultazione: può evidenziare soffi arteriosi, presenza di un terzo ed un quarto tono, eventuale presenza di soffio tele diastolico per insufficienza mitralica conseguente a fenomeno ischemico a carico dei muscoli papillari.

Esami di Laboratorio e Strumentali

• Esame delle urine(diabete e nefropatie), ormoni tiroidei, LDL, HDL, colesterolo totale, trigliceridi, glicemia, creatininemia, ematocrito
• Radiografia del torace: eventuale presenza di cardiomegalia da insufficienza ventricolare o eventuale presenza di calcificazioni
• Elettrocardiogramma (ECG): modificazioni dell’onda T (segno di ischemia sub endocardica: onda T appuntita e rivolta verso l’alto: segno di ischemia subepicardica: onda T rivolta verso il basso con particolare morfologia) e del tratto ST( sopraslivellamento tratto ST: segno di lesione subepicardica, sottoslivellamento del tratto ST: segno di lesione sub endocardica)

o ECG sotto sforzo: il test consiste nell’incremento progressivo di un carico di lavoro(generalmente effettuato sul tappeto o sulla bicicletta) costantemente monitorato con ECG. La modificazione ST più comune è il sottoslivellamento superiore a 0,1mV sotto la linea di base , di durata superiore a 0,08 secondi.

• Scintigrafia sotto sforzo con somministrazione endovenosa, durante esercizio fisico o sotto stress farmacologico, di tallio 211 e tecnezio 99m sestamibi; valutazione subito dopo la cessazione dell’esercizio e 4 ore dopo quest’ultimo
• Ecocardiografia bidimensionale: anomalie cinetiche dovute a precedenti infarti; sotto sforzo(esercizio o dobutamina) permette di visualizzare acinesie o discinesie non valutabili correttamente a riposo
• Coronarografia: non fornendo informazioni sulla parete arteriosa non consente la visualizzazione di placche non ancora aggettanti nel lume(non stenosanti). È indicata in pazienti con angina instabile refrattaria, pazienti sintomatici in cui è necessario valutare la presenza di cardiopatia ischemica, pazienti con angina pectoris sopravvissuti ad arresto cardiaco improvviso, pazienti con evidenza di angina ad esami non invasivi e con sospetto di disfunzione ventricolare, pazienti ritenuti a rischio di grave ischemia.

Prognosi

Buona per pazienti in grado di completare lo stadio III del protocollo di Bruce, con scintigrafia normale, ecocardiografia sotto sforzo negativa. Eccellente in pazienti con angina pectoris ma con funzione ventricolare normale. Indipendentemente dal grado di ostruzione dovuto alla coronaropatia, la compromissione ventricolare comporta aumento del rischio di mortalità.

Terapia

Eliminazione dei Fattori di Rischio

Nitrati
provocano venodilatazione sistemica, riducono la tensione parietale e dilatano i vasi epicardici. Agiscono aumentando GMPc determinando così vasodilatazione. Vengono assorbiti rapidamente e completamente attraverso le mucose (ecco perché si dà nitroglicerina sublinguale).
Possibili effetti collaterali sono: cefalea ed iperpulsatilità alla testa.
I nitrati a lunga durata d’azione sono meno efficienti di quelli a breve durata.

ß bloccanti
hanno effetto inotropo e cronotropo negativo, riducono le richieste miocardiche di ossigeno. La riduzione è maggiore sotto sforzo.
Possono provocare asma, astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, grave bradicardia, incubi notturni ecc..
Determinano miglioramento dell’aspettativa di vita in seguito ad infarto miocardico.

Calcio Antagonisti
Nifedipina, Verapamil, Diltiazem agiscono da vasodilatatori coronarici, riducono la richiesta di ossigeno, la contrattilità e la pressione.
Possono provocare bradiaritmia e peggiorare l’insufficienza cardiaca.

Antiaggreganti
acido acetilsalicilico (inibendo la Cox, inibisce la produzione di trombossano, strettamente correlato alla formazione del tappo piastrinico); clopidogrel: blocca l’aggregazione piastrinica mediata dai recettori per l’ADP.

ACE Inibitori
soprattutto se concomitante ipertensione e diabete.

Rivascolarizzazione

• Intervento coronarico percutaneo(PCI) soprattutto PTCA( percutaneous trans luminal coronary angioplasty): intervento poco invasivo, a basso costo, facilmente ripetibile che attenua efficacemente i sintomi; di contro presenta elevata incidenza di ritorno della stenosi e rivascolarizzazione incompleta
• Bypass aorto-coronarico (BPAC): miglioramento dei sintomi, rivascolarizzazione completa, elevato costo, aumento mortalità legata all’intervento.