L'ulcera peptica è una lesione di continuo della mucosa e sottomucosa non tendente alla cicatrizzazione presentante sul fondo un coagulo di fibrina e determinata dall’azione lesiva dell’acido cloridrico sulla barriera epiteliale.
Si distinguono ulcera gastrica ed ulcera duodenale.

Ulcera Gastrica
La produzione acida gastrica tende ad essere normale o diminuita. Possono esserci anomalie nello svuotamento del contenuto gastrico(rallentamento). Le cause più frequenti sono l’infezione da H pylori e l’azione dei FANS. H. Pylori è un bacillo gram negativo con forma a cavaturacciolo che si localizza inizialmente a livello dell’antro. Presenta l’isola di patogenicità CAG-PAI che codifica per un prodotto CAG-A che si inserisce all’interno dell’ospite. È  ureasi positivo ed in questo modo riesce a neutralizzare l’acidità gastrica per potersi insediare e successivamente aumenta il rilascio di gastrina bloccando l’azione inibitoria della somatostatina. Lega le molecole MHCII dell’ospite inducendo apoptosi; recluta tutti i componenti della risposta immunitaria inducendo la produzione da parte della cellula ospite di citochine infiammatorie. Altro mediatore del danno è la tossina vacuolizzante Vac A.  Produce fosfolipasi che rompono il gel lipidico e mucoso provocando lesione.

Ulcera Duodenale
La metaplasia gastrica nei pazienti affetti da ulcera duodenale permette all’H pylori di insediarsi e di determinare lesione mediata dalla stessa risposta dell’ospite. Si osservano una secrezione acida aumentata ed una diminuita secrezione di bicarbonati da parte del bulbo duodenale.

Cause

I FANS sono i principali responsabili insieme all’H. Pylori dello sviluppo dell’ulcera peptica. Essi sono inibitori dell’enzima ciclossigenasi. Tale enzima permette la formazione di prostaglandine a partire dall’acido arachidonico e si trova in due isoforme, COX1, ubiquitaria e COX2, attivata durante la risposta infiammatoria sulle cellule competenti. L’acido acetilsalicilico e molti altri FANS migrano all’interno delle cellule della mucosa gastrica rimanendo in forma lipofilica non ionizzata e bloccano la COX. Le prostaglandine assolvono ad un ruolo fondamentale nella mucosa gastrica favorendo il ricambio cellulare ; il blocco totale della produzione di prostaglandine impedisce dunque alla mucosa gastrica il suo fisiologico ricambio. I FANS di recente introduzione operano un blocco selettivo nei confronti della COX2 ed hanno pertanto azione meno lesiva (rofecoxib e colecoxib).
Altri fattori predisponenti la formazione dell’ulcera perptica sono: il fumo di sigarette (ne aumenta la comparsa ed aumenta il tempo di guarigione), la predisposizione genetica, lo stress, la dieta, alcool, caffeina e patologie croniche come mastocitosi sistemica, BPCO, insufficienza renale cronica, cirrosi, deficit di alfa 1 antitripsina. Si associa al fenotipo HLA B5 ed ha maggiore incidenza in soggetti presentanti gruppo sanguigno 0.
Il dolore dell’ulcera duodenale insorge comunemente da 90 minuti a 3 ore dopo il pasto e si attenua con l’ingestione di cibo; il dolore dell’ulcera gastrica è invece indotto dall’ingestione di cibo pertanto il paziente spesso avverte nausea e perdita di peso.  Un dolore improvviso e generalizzato può essere indice di perforazione.

Complicanze

Sanguinamento gastrointestinale( a getto,a nappo, vaso visibile non sanguinante, coagulo adeso, base nerastra e base bianca) perforazione(coperta se il peritoneo ed il mesentere si dispongono tra la perforazione e la cavità peritoneale, libera se aggetta direttamente e senza tramite in cavità peritoneale) e penetrazione( l’ulcera si scava un letto e penetra negli organi adiacenti; le ulcere duodenali tendono a penetrare nel pancreas, quelle gastriche nel lobo sinistro del fegato), stenosi pilorica(dovuta principalmente alla fibrosi conseguente alla risposta infiammatoria dell’ospite), cancerizzazione(l’ulcera peptica costituisce il prototipo di lesione precancerosa a livello gastro- duodenale).

Diagnosi

Indagine radiologica con bario: l’ulcera dodenale appare come un cratere ben demarcato nel bulbo duodenale; l’ulcera gastrica appare allo stesso modo e può essere associata a massa se maligna.
Esame endoscopico: si utilizza per visualizzare lesione troppo piccole per essere visualizzate tramite radiografia o per eventuali sanguinamenti.
Test del respiro, test sierologico e ricerca di antigeni nelle feci per verificare l’eventuale presenza di H. pylori.

Terapia

• Antiacidi: associazioni tra idrossido di alluminio(può produrre stipsi e deplezione di fosfato) e di magnesio(feci molli). Carbonato di calcio e bicarbonato di sodio (possono indurre alcalosi metabolica e sindrome latte alcali).
• Antagonisti dei recettori H2: cimetidina, ranitidina, famotidina , nizatidina e roxatidina ognuno usato una volta la giorno prima di coricarsi. La cimetidina può dare effetti collaterali antiandrogenici e poichè blocca anche il citocromo p450 è necessario valutare i livelli sierici di eventuali altri farmaci utilizzati(fenitoina, dicumarolici e teofillina) prima di somministrarla.  Raramente si possono osservare neutropenia, pancitopenia, anemia e trombocitopenia.
• Inibitori della pompa protonica: omeprazolo, lansomeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo somministrati in capsule a lento rilascio perché neutralizzabili dall’acidità gastrica. Possono essere assunti fino  a 2 volte al giorno prima dei pasti(se una volta al giorno omeprazolo 20 mg e lansoprazolo 30 mg).
• Agenti citoprotettivi: sucralfato( sale del saccarosio con idrossido di alluminio e solfato al posto del gruppo idrossido; lega il sito di ulcerazione e costituisce una barriera per impedire l’ulteriore lesione; potrebbe avere effetto trofico tramite il legame con fattori di crescita, inducendo la produzione di prostaglandine e bicarbonati), preparazioni contenenti bismuto(bismuto sub citrato e sub salicilato agiscono coprendo l’ulcera ed evitando ulteriore lesione)
• Analoghi delle prostaglandine
• Antibiotici contro H. pylori: amoxicillina, metronidazolo, tetracicline, claritromicina in associazione con composti del bismuto.
• Interventi chirurgici: vagotomia(con drenaggio, superselettiva e con antrectomia) per l’ulcera duodenale e antrectomia e gastrectomia subtotale con esofago-gastro-digiunostomia per l’ulcera gastrica.